医保政策解读及基金使用
一、医保政策了解
从2018年1月1日起，大同市将城乡居民、城镇职工、新农合进行统一管理，整合为城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，取消原有的新型农村合作医疗，纳入城乡居民医疗保险进行统一管理。
二、医保工作的重要性
医保工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在涉及到医疗行为的各个环节我院医务人员都应准确地了解医保的政策并严格执行。通过学习深入领会医保政策，熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。
三、医护人员学习医保政策的法律依据
2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条"诈骗罪"作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围∶"以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
四、医保工作政策依据
1.《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（2020年协议）
2.《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》（2020版）
3.《国家基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2020版）
4.山西省医疗保障局办公室关于印发《进一步严格医疗机构医用耗材收费和医保支付管理》通知 ……此处隐藏3086个字……生儿辐射抢救治疗
不含监护;
小时
4
7、除外内容：指在医疗服务项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的供体等。
编码
项目名称
除外内容细目
33
手术治疗
特殊穿刺针器、特殊导丝、导管、支架、球囊、特殊缝针、钛夹、钛钉、钛板、扩张器、缝合器、固定器、吻合器、医用生物胶、特殊缝线、特殊植入材料、功能性敷料、器官移植保存液、组织器官移植供体、人工植入体、多功能手术解剖器
《项目价格》手术治疗说明∶手术中所需的常规器械和低值医用消耗品（如∶次性无菌巾、口罩、手套、注射器、手术衣帽、手术包、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已包括在手术费中，均不得另行计价。
八、医保审核要点
●挂床住院、摞床住院、分解住院。
●核对费用清单。主要审核是否违反《医疗服务价格》重复收费、分解收费、自立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与执行医嘱是否一致。
●审核病历。审核是否符合入院指征、是否超药品目录、是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、无指征使用营养支持性辅助药品等情况，病情诊断与治疗是否一致、出院带药是否与本次疾病有直接治疗作用的口服药、是否超量等其他违规情况。
●审核化验单、检查报告单。与患者是否一致与执行医嘱是否一致，化验是否合理、是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查等。
●审核是否存在无医嘱、无检验报告单、无理疗单情况。
