本人今年__ 周岁，报名参加__________（下称旅行社）组织的__________游。旅行社工作人员认为本人年事已高，不宜前往，并特别提示：本次旅游行程安排紧凑，节奏较快，对旅游者体能有一定要求；行程中有可能途径高山或低谷地区，通常在平原生活的人会有身体不适或强烈的应激反应；火车、飞机、轮船、汽车等交通工具上均出现过老年人因身体不适而发生人身伤害事故。
本人特此声明：旅游报名表中填写的个人健康信息是真实的，没有隐瞒自己的特殊病史；参团旅游期间，如因自身原因无法完成旅游行程或者发生人身伤害事故的，由本人承担不利后果和由此引发的一切费用，与旅行社无关。
陪同老年人出游人员（下称陪同人员）向旅行社作出如下承诺：
1、全程负责看管、照顾老人（特别是在餐厅、浴室、卫生间或者雨天步行时，防止其发生摔伤、滑倒等意外伤害事故。）
2、确保老年人不因走失、被盗等遭受人身及财产损失，监督、阻止其参加高风险旅游或者高风险娱乐项目。
老年人（签字）： 身份证号：
陪同人员（签字）： 身份证号：
________年__月__日
老人旅游者附加协议书甲方(中老年旅游者家属代表)：
乙方（旅行社）：
为了维护中老年旅游者（简称老年人）与旅行社双方权利，引起老年旅行者及其家属对老年旅游者人生、财产安全的高度重视，甲乙双方经过友好协商，签订如下协议：
1、甲方向乙方提供的有关 等老年旅游者的身体状况的信息应 ……此处隐藏176个字……方还因违约或自身过错，如在乘坐交通工具时未系好安全带、未坐稳等，在自由活动期间内的行为或自身疾病引起的人身、财产损失由其自行承担，旅行社应积极协助处理善后事宜；旅行社协助处理善后事宜实际支出由甲方负担。
6、老年旅游者由于自身身体状况等原因不能按照既定旅游行程进行游览时，乙方导游人员有权根据情况要求甲方代表的旅游者适当调整游览线路或原地等候，因为旅游者自身的原因减少的行程不退还费用。
7、基于第三方侵权等不可归责于乙方的原因导致甲方人身、财产受到损害的，乙方对于游客人身安全尽到了提醒、告知的责任，并积极协助解决甲方与侵权方之间的纠纷，乙方不承担赔偿责任。
8、乙方按国家旅游局有关规定已投保旅行社责任险，此险种主要承担因旅行社的忽视或过错造成旅游者遭受人身伤亡所发生的相关经济损失；在旅游过程中，如发生非旅行社疏忽或过失的人身意外伤亡事故，则不在旅行社责任险理赔范围内。为更好的保障旅游者人身安全，避免旅游意外风险，乙方已经为甲方80岁以下的老人购买旅游意外保险。
9、甲方在旅游期间如果出现伤害意外事故且已经购买了旅游意外保险，有保险公司按照其保险条例的规定承担赔付责任。乙方不承担赔付责任，积极协助处理赔付事宜。
10、甲方作为老年旅游者的代表必须是该老年旅游者的主要亲属，其指定的看护人自然成为甲方的全权代表处理一切事宜。
11、上述条款如与旅游者和旅行社之间签订的旅游合同有相违背之处遵照此协议条款执行。
12、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方： 乙方：
（中老年旅游者及家属代表） （旅行社）
签名 代表签字盖章
年 月 日 年 月 日
